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Schultergelenk | 3.1. Arthroskopische oder offene Verfahren bei Erkrankungen im Subakromialraum

Engpass-Syndrom im Raum unter dem Schulterdach (Impingement)

Im engeren Sinne versteht man hierunter die mechanische Einengung des Sehnen-Gleitraumes durch knöcherne Veränderungen am Schulterdach. Folge dieser mechanischen Enge sind Schleimbeutelreizungen, Entzündungen oder sogar Einrisse der Sehnen der Rotatorenmanschette. Das "Impingement-Syndrom" äußert sich durch Schmerzen unterhalb des Schulterdaches insbesondere bei Seithebung und Drehung des Armes, bei (Überkopf-) Belastung und typischerweise auch durch Nachtschmerzen beim Liegen auf der Schulter.

Sollte eine Operation notwendig werden, erfolgt diese endoskopisch als "arthroskopische subacromiale Dekompression": unter Kontrolle via Kamera wird der knöcherne Sporn am Schulterdach mit speziellen Instrumenten abgetragen und der Schleimbeutel entfernt. Die Rehabilitationsphase nimmt etwa vier bis sechs Wochen in Anspruch. In dieser Zeit wird die Krankengymnastik fortgeführt.

Kalkschulter (Tendinosis calcarea)
Bei dieser Erkrankung kommt es zu Einlagerung von Kalk in die Sehnen der sog. Rotatorenmanschette, bevorzugt in die Sehne des Supraspinatusmuskels. Die Ursache dieser Kalkeinlagerungen ist bis heute nicht vollständig klar. Oftmals verursachen gerade kleinere Kalkdepots keine Beschwerden und sind daher nicht per se behandlungsbedürftig. Schubweise Beschwerden weisen auf Größenänderung des Kalkdepots hin.

Wenn ein solches Depot ganz oder teilweise Anschluss an den Schleimbeutel erhält, kommt es zu einem sehr schmerzhaften Entzündungsschub. Dieser tritt typischerweise innerhalb von wenigen Stunden ein. Dabei kann es zur teilweisen oder kompletten Auflösung des Kalk-Depots kommen. Bei anhaltenden Beschwerden, die auf eine nicht-operative Therapie nicht ansprechen, wird das Kalkdepot endoskopisch aus der Sehne entfernt. Die Nachbehandlung entspricht der beim Engpass-Syndrom.

Schultersteife (Frozen shoulder)
Eine durch Kapselschrumpfung ausgelöste Bewegungseinschränkung wird als "Schultersteife" oder "Frozen shoulder" bezeichnet. Die primäre Form tritt gehäuft bei Patienten mit einem Diabetes mellitus und anderen Stoffwechselerkrankungen auf. Die sekundären Formen entstehen aufgrund einer Schmerz bedingten Schonhaltung der Schulter oder aufgrund von entzündlichen Veränderungen, häufig im Rahmen der oben genannten Krankheitsbilder oder nach Verletzungen. Typischerweise treten zunächst Schulterschmerzen auf, später kommt es zur Bewegungseinschränkung. Dabei sind zuerst die Einwärtsdrehung, dann die Auswärtsdrehung und zuletzt die Seit- und Fronthebung des Armes betroffen. Gerade bei der primären Form kann es nach einiger Zeit zu einer spontanen Lösung kommen.

Jedoch sind Verläufe von bis zu drei Jahren keine Seltenheit Wenn durch konservative Maßnahmen keine Verbesserung der Beweglichkeit erreicht wird, wird heute eine Arthroskopie mit arthroskopischer Kapsellösung empfohlen. Die alleinige Narkose-Mobilisation, d.h. ein Durchbewegen der Schulter unter Narkose, bietet demgegenüber den Nachteil, dass eventuelle Ursachen im Gelenk nicht erkannt und therapiert werden.

Sehnendefekt (Läsion der sog. Rotatorenmanschette)
Die Sehnen der Rotatorenmanschette bilden eine Art Haube oder Manschette um den Oberarmkopf. Sie dienen der Bewegung und Stabilisierung des Gelenkes. Wissenschaftliche Untersuchungen haben gezeigt, dass die Blutversorgung vor allem der am häufigsten betroffenen Supraspinatussehne kritisch ist.

Mechanische Einengung unter dem Schulterdach beim "Impingement-Syndrom" wie auch gewöhnliche Alterungsprozesse führen zu einer Schwächung der Sehnen mit zunehmendem Alter. So sieht man bei Über-60-Jährigen in der Bevölkerung in ca. 20% teilweise oder komplette Einrisse dieser Sehnen, während bei Jüngeren die Sehnenmanschette nur bei großer Gewalteinwirkung ("Trauma") reißt. Schmerzen treten durch mechanische oder entzündliche Irritationen auf. Die Beschwerden sind abhängig von der Rissgröße und einer eventuell begleitenden Reizung der Gelenkschleimhaut ("Synovitis") und des Schleimbeutels ("Bursitis").

Meist besteht ein Kraftverlust, bei größeren Rissen kann der Arm aktiv nicht mehr vollständig angehoben oder gedreht werden. Je nach Alter und Funktionsanspruch des Patienten, Größe des Risses und Dauer der Beschwerden erfolgt die Therapie unterschiedlich. Ein kleiner Riss beim älteren Patienten kann konservativ behandelt werden.

Bei größeren Rissen oder Patienten mit höherem Funktionsanspruch sollte jedoch möglichst frühzeitig eine operative Wiederherstellung (Rekonstruktion) der Manschette angestrebt werden. Dies erfolgt in Abhängigkeit von der Rissgröße und der Sehnenqualität arthroskopisch oder in der sog. "mini-offenen" Technik.

Steht, gerade beim Älteren, allein der Schmerz im Vordergrund, kann gegebenenfalls auch nur ein sog. "arthroskopisches Débridement" durchgeführt ohne Rekonstruktion der Sehnen. Dabei werden endoskopisch entzündliche Begleitveränderungen der Gelenkschleimhaut und des Schleimbeutels therapiert und z.B. einklemmende Sehnenreste entfernt. Erfahrungsgemäß nimmt die Rehabilitationszeit nach Rekonstruktion der Rotatoren-manschette mehrere Monate in Anspruch, wobei der betroffene Arm in der Regel in den ersten 6 Wochen nach Operation nur passiv bewegt werden darf.

Notfall
 


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