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Basalzellkarzinom

Das Basalzellkarzinom (Synonyme: Basaliom, Epithelioma basocellulare) ist der häufigste maligne Tumor des Hautorgans. Der Tumor zeigt ein initial zwar langsames aber kontinuierliches Wachstum mit lokaler Infiltration und Destruktion des betroffenen Gewebes. Mit Ausnahme von seltenen Mischformen führen Basalzellkarzinome nicht zu einer Metastasierung. Die früher verwendete Bezeichnung „semimaligne“ ist heute obsolet und aus onkologischer Sicht fahrlässig, da sie zu einer Fehleinschätzung des malignen Charakters dieses Tumors verleitent.
Ausgedehnte Tumoren mit Tiefeninfiltration von Knorpel und Knochen sind bei zu später Behandlung oder nach unzulänglicher Therapie keine Seltenheit und können zu starken Mutilationen und gar zum Tode führen.

Über 90 % aller Basalzellkarzinome manifestieren sich zwischen dem 40. und
80. Lebensjahr, mit zunehmender Häufigkeit in den höheren Lebensdekaden.
Beide Geschlechter sind etwa gleich häufig betroffen. Die Inzidenz beträgt in Mitteleuropa 80 bis 120 pro 100.000 Einwohner pro Jahr. In den südlichen Staaten der USA und in Australien liegt die Inzidenz aufgrund der Intensität der Sonneneinstrahlung um ein mehrfaches höher. Ätiologisch wird als wichtigster Manifestationsfaktor die chronische Lichtexposition angesehen. Dies erklärt, weshalb mehr als 90 % der Basaliome im sonnenexponierten Kopf-Halsbereich auftreten. Hiervon sind wiederum Nase und Wangen am häufigsten betroffen. Neben der Sonnenexposition scheinen aber auch spezielle lokalisationsbedingte Besonderheiten (embryonale Fusionslinien) eine Rolle zu spielen, die die Häufigkeit in weniger UV-exponierten Regionen wie Augeninnenwinkel, Nasolabialfalte, Nasenflügel, Retroaurikulärfalte erklären.
Eine allgemeine genetische Veranlagung sowie ein sonnenempfindlicher Hauttyp sind die wichtigsten Prädispositonsfaktoren. Auch Patienten mit systemischer Immunsuppression neigen zur Ausbildung von Basalzellkarzinomen.

Weitere ätiologische Faktoren sind ionisierende Strahlen, Arsen, straffe Unfall- oder Verbrennungsnarben und chronische Entzündungen der Haut und Unterhaut, wobei häufig eine Latenz bis zur Tumorentstehung von 20 bis 30 Jahren besteht.
Klinisch imponiert das Basaliom als knotiger hautfarbener Herd mit glänzender, perlmuttartiger Oberfläche und feinen Teleangieektasien. Mit Größenzunahme des initial meist knotigen Basalzellkarzinoms kommt es zur zentralen Einebnung mit der Bildung des charakteristischen polyzyklischen Randwalls, wiederum mit dem oben beschriebenen Perlmuttglanz und den Teleangieektasien. Zentral kann es zur Ulzeration kommen. Je nach Ausprägung des Erscheinungsbildes werden die folgenden klinischen Varianten des Basalzellkarzinoms unterschieden:
Das noduläre oder zystische Basaliom ist die häufigste Form und tritt typischerweise in der Nasen-Wangen-Region auf. Es wächst sehr langsam (Anamnese meist 1-2 Jahre) und muss differentialdiagnostisch von Compound-Nävi und senilen Talgdrüsenhyperplasien unterschieden werden.

Das superfizielle Basaliom ist flach und misst oft mehrere Zentimeter im Durchmesser. Zentral findet sich meist eine leichte Schuppung, die von einem schmalen Randsaum mit den typischen Teleangieektasien umgeben ist. Häufig tritt das superfizielle Basaliom am Rumpf auf (=Rumpfhautbasaliom), wo es als Solitärläsion dem Morbus Bowen, einer Psoriasisplaque sowie einem nummulären Ekzem ähneln kann.

Das pigmentierte Basaliom erscheint infolge der starken melanozytären Pigmentierung braun bis tiefschwarz und ist eine wichtige Differentialdiagnose zum malignen Melanom.

Das sklerodermiforme Basaliom (Synonym: zikatrisierendes Basaliom) wächst sehr flach und ist in seiner lateralen Ausdehnung schwierig abzugrenzen. Es ähnelt klinisch der zirkumskripten Sklerodermie und kann narbige Einziehungen aufweisen. Therapeutische Probleme ergeben sich dadurch, dass weit über den makroskopischen Rand hinaus Tumorausläufer histologisch nachzuweisen sind. Das sklerodermiforme Basaliom ist von allen klinischen Formen die seltenste und wird aufgrund der fehlenden basaliomtypischen Kriterien häufig fehldiagnostiziert und erst spät einer adäquaten Behandlung zugeführt.

Ulzerierte Basaliome werden in zwei Formen unterteilt: Das Ulcus rodens (Synonym: Basalioma exulcerans) kann primär ulzeriert wachsen oder aus einem großen nodulär-zystischen Basaliom hervorgehen. Die zentrale Ulzeration ist von einem erhabenen und meist leicht unterminierten Randwall mit Teleangiektasien umgeben. Die Wachstumstendenz ist horizontal gerichtet. Im Gegensatz dazu wächst das Ulcus terebrans (Synonym: Basalioma terebrans) früh in die Tiefe und infiltriert angrenzende Strukturen wie Knorpel, Knochen und Muskulatur und führt zu Verstümmelungen.
Das Basaliom wächst langsam. Im Verlauf kann es je nach Lokalisation per continuitatem zur Infiltration von Weichteilgewebe, Knorpel und Knochen kommen, mit beträchtlichen Verstümmelungen im Gesichtsbereich. Das Basaliom metastasiert extrem selten. Eine Sonderform ist das metatypische Basaliom, das auf zellulärer Ebene zwischen Basaliom und Plattenepithelkarzinom einzuordnen ist. Es weist im Vergleich zu anderen Basaliomtypen ein aggressiveres und rascheres Tumorwachstum auf und neigt in verstärktem Maße zur Metastasierung.

Das Auftreten multipler Basaliome wird bei der Arsen-Basaliomatose und bei der Nävobasaliomatose beobachtet, ferner neben anderen Hauttumoren beim genetisch fixierten Xeroderma pigmentosum.

Die Diagnose des Basalzellkarzinoms lässt sich klinisch relativ einfach anhand der markanten morphologischen Kriterien stellen. Differenzialdiagnostische Probleme können pigmentierte Basalzellkarzinome, superfizielle oder sklerodermiforme Basalzellkarzinome bereiten. Unterstützend zur klinischen Diagnostik kann die Auflichtmikroskopie verwendet werden. Die Diagnosesicherung erfolgt histologisch durch Biopsie oder bei klinisch eindeutigem Befund durch direkte komplette Exzision des Tumors.

Das charakteristische histologische Bild des Basalzellkarzinoms ist geprägt durch drüsen- oder follikelartig angeordnete Tumorstränge, an deren Rand sich palisadenartig die Tumorzellen aneinanderreihen. Die Zellen erinnern an die basalen Epidermiszellen und weisen große ovale Kerne auf. Aufgrund ihrer Basophilie sind die Tumorzellen des Basalioms gegenüber dem übrigen Gewebe gut zu erkennen. Zwischen den Basaliomsträngen liegt das bindegewebige Stroma. Histologisch werden zahlreiche verschiedene Subtypen unterschieden.

Die Methode der Wahl in der Therapie der Basalzellkarzinome ist die komplette chirurgische Exzision. Kleine Basalzellkarzinome in unproblematischen Lokalisationen können dabei durch konventionelle Chirurgie im Sinne einer spindelförmigen Exzision mit einfacher histologischer Aufarbeitung in mehreren Querschnitten zur Sicherung der kompletten Entfernung durchgeführt werden. Die Sicherheitsabstände betragen dabei je nach Größe und Randbegrenzung 4 bis 10 mm. Die mit Abstand exakteste Methode der operativen Therapie ist die histographisch kontrollierte Chirurgie, d.h. die durch dreidimensionale histologische Aufarbeitung gesicherte radikale Exzision des Basalzellkarzinoms. Mit Anwendung dieser Methode betragen die Heilungsraten bei Primärbasaliomen etwa 98 bis 99% und bei Rezidivbasaliomen etwa 96%.

Die mikrographische Chirurgie gewährleistet eine maximale Tumoreliminierung bei weitgehender Erhaltung der umgebenden gesunden Strukturen. Dementsprechend können die Sicherheitsabstände je nach Randbegrenzung und Tumortyp auch geringer ausfallen und im Falle eines histologischen Nachweises des Tumors im Randschnitt entsprechend nachexzidiert werden. Die Anzahl der Nachexzisionen sollte allerdings auf ein Minimalmaß reduziert werden, so dass der ersten Exzision mit einer möglichst genauen klinischen Bestimmung des Tumorrands eine hohe Bedeutung zukommt.
Die mikrographische Chirurgie ist von besonderer Bedeutung in der Behandlung von Problem- und Rezidivbasaliomen, Tumoren mit unklarer subklinischer Ausdehnung sowie multizentrisch wachsenden Tumoren. Zu den Problembasaliomen gehören einerseits aggressive histologische Subtypen wie z.B. das sklerodermiforme oder metatypische Basaliom, andererseits aber auch Basaliome in Lokalisationen wie der periorbitalen, der aurikulären und der zentrofazialen Region. Ferner sind größere Basaliome im übrigen Gesicht, ausgedehnte ulzerierende Basalzellkarzinome sowie solche mit Übergang auf Weichteile, Knorpel oder Knochen stets eine Indikation für die mikrographisch kontrollierte Chirurgie. Zur Rekonstruktion nach gesicherter radikaler Exzision erfolgt individuell je nach Größe, Form und Lokalisation des Defekts die Auswahl des plastisch-rekonstruktiven Verfahrens.

Sämtliche Alternativen zur chirurgischen Exzision sind letztlich „blinde Verfahren“, da keine komplette histopathologische Aufarbeitung herangezogen wird. Zur Sicherung des therapeutischen Erfolgs reicht daher nicht in jedem Falle die klinische Beobachtung aus. Sie sollte durch eine Probebiopsie mit histologischer Begutachtung untermauert werden. Allerdings besteht auch damit noch eine Restunsicherheit, da sowohl klinisch als auch bioptisch etwaige okkulte Tumorausläufer oder Tiefenrezidive übersehen werden können. Eine klassische Alternative zur chirurgischen Exzision ist die Strahlentherapie. Röntgenweichstrahlen werden in Einzeldosen von 3 bis 5 Gy bis zu einer Gesamtdosis von 50 bis 60 Gy appliziert. Entscheidend sind die Einhaltung eines ausreichenden Sicherheitsabstands vom makroskopisch sichtbaren Tumorrand von etwa 5 bis 10 mm sowie die Gewährleistung einer für den jeweiligen Tumor ausreichenden Gewebehalbwerttiefe. Bei exophytischen Basalzellkarzinomen sollte vor der Bestrahlung der Tumor planiert werden.

Als therapeutische Alternativen der dritten Wahl gilt die im angloamerikanischen Sprachraum häufiger angewendete Kürettage und Elektrodesikkation. Sie sollte allenfalls kleinen initialen oder oberflächlichen Basalzellkarzinomen in unproblematischen Regionen vorbehalten bleiben. Gleiches gilt für die Kryotherapie unter Verwendung von Kryosonden oder im Sprühverfahren. Die Tiefenwirkung kann dabei selbst unter Einsatz subkutaner Temperaturfühler nur unzureichend kontrolliert werden. Auch oberflächlich ablative Verfahren wie CO2-Laser-Ablation oder Dermabrasion können zur Behandlung von oberflächlichen Rumpfhautbasaliomen herangezogen werden, sie stellen hier insbesondere bei multiplen Tumoren eine sehr wertvolle Behandlungsmodalität dar. Die Kontrolle auf Rezidive sollte möglichst engmaschig erfolgen.

Die photodynamische Therapie (PDT) ist eine neuere Methode in Form der Anwendung eines lokal applizierten Photosensibilisators (delta-Aminolaevulinsäure, -ester) und der nachfolgenden energiereichen Lichtbestrahlung. Das besondere Prinzip dieser Methode liegt in der selektiven Aufnahme der delta-Aminolaevulinsäure durch die Tumorzellen. Die derartig vorbehandelten Tumoren zeigen eine rote Fluoreszenz im Rotlicht (photodynamische Diagnostik). Da sowohl die Penetration des Photosensibilisators als auch die Eindringtiefe der Lichtbestrahlung auf wenige Millimeter limitiert ist, ist die photodynamische Therapie primär als therapeutische Alternative bei multipeln Rumpfhautbasaliomen vom superfiziellen Typ angezeigt. Die Effektivität der PDT ist vergleichbar mit derer der Kryotherapie, allerdings bei besserem kosmetischem Ergebnis. In der Regel sind zwei Behandlungen im Intervall von sieben bis zehn Tagen erforderlich. Die Remissionsraten liegen bei oberflächlichen Basaliomen zwischen 80 und 90 %, bei nodulären Basaliomen zwischen 48 und 71%.
Zu den medikamentösen Therapiemodalitäten gehören die lokale Anwendung von 5-Fluorouracil sowie von Imiquimod. Ihr Einsatz kann indiziert sein bei oberflächlichen Basaliomen außerhalb von Problemregionen. Die Remissionsraten liegen zwischen 70 und 90%.

Spezielle therapeutische Probleme sind gegeben beim Vorhandensein multipler Basalzellkarzinome, wie z.B. bei der Arsen-Basaliomatose oder der Nävobasaliomatose. Hierbei kommen neben der chirurgischen Exzision eine ganze Reihe alternativer Behandlungsverfahren zur Anwendung. Dazu gehören die Dermabrasion, Kürettage, Kryotherapie, photodynamische Therapie, Imiquimod sowie die systemische Gabe von Retinoiden. Bei inoperablen oder metastasierenden Basalzellkarzinomen wird palliativ Cisplatin in Kombination mit unterschiedlichen anderen Zytostatika (z.B. 5-Fluorouracil) empfohlen.

Die Neigung zu Lokalrezidiven sowie die erhöhte Wahrscheinlichkeit im Verlauf weitere Basaliome zu entwickeln erfordern eine mehrjährige Nachsorge der Patienten. Bei Primärbasaliomen ist eine drei- bis fünfjährige Nachsorge in jährlichen Intervallen indiziert. Zusätzlich empfiehlt sich die Instruktion des Patienten zur Selbstuntersuchung. Bei Rezidivbasaliomen oder Mehrfachbasaliomen sollte die Nachsorge in kürzeren Abständen und über einen längeren Zeitraum erfolgen.


Notfall