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Interventionelle kathetergestützte Behandlung von Herzklappenerkrankungen

Ersatz der Aortenklappe mittels Kathetertechnik, transarterielle Implantation der Aortenklappe (TAVI):

„Die degenerative verkalkende Einengung der Aortenklappe (Aortenklappenstenose) ist eine Erkrankung des fortgeschrittenen Lebensalters. Der Goldstandard der Therapie war der operative Ersatz der Aortenklappe. Nichts desto trotz fanden aufgrund des erhöhten Alters und/oder erheblicher Begleiterkrankungen bei bis zu 30 % der Patienten, die prinzipiell einen Ersatz der Aortenklappe benötigen, keine Operation statt. Daher wurden Techniken entwickelt, die Herzklappe in Aortenposition mittels Herzkatheter zu ersetzen.
Dieses Verfahren ist in der Med. Klinik II seit dem Jahre 2010 etabliert und zertifiziert. Die Patienten werden gemeinsam von den Kollegen der Herz- und Gefäßchirurgie und der Med. Klinik II bezüglich des richtigen Verfahrens des Klappenersatzes evaluiert. In einer gemeinsamen Besprechung und Falldiskussion wird jeder einzelne Fall individuell beraten und nachfolgend gemeinsam mit dem Patienten besprochen. Zielsetzung ist hier, den für den Patienten optimalen Klappenersatz anbieten zu können. Dieses kann und wird nur in einer gemeinsamen Entscheidung zwischen Herzchirurgen und interventionellen Kardiologen erfolgen.

Entscheidet man sich für einen interventionellen Ersatz der Aortenklappe mittels Kathetertechnik, wird in aller Regel über die Beinschlagarterie zunächst die Aortenklappe mit einem Ballon erweitert (Aortenklappenvalvuloplastie). Nachfolgend ist die Klappe soweit erweitert, daß über einen speziellen Herzkatheter die neue Herzklappe vorgebracht werden kann. Die Klappe wird entweder aus dem Applikationskatheter stufenweise freigesetzt, bis sich die Klappe in der richtigen Position voll entfaltet hat (selbstexpandierbare Aortenklappe).
Alternativ werden kathetergestützte Aortenklappen verwendet, die mittels eines Ballons an der richtigen Position entfaltet werden (ballonexpandierbare Aortenklappe). Nach Überprüfung der richtigen Funktion ist es in Einzelfällen noch notwendig, zur Anpassung der Klappe in dem verkalkten Aortenklappenring eine Nachdilatation durchzuführen. Abschließend erfolgt die Entfernung der Kathetersysteme. Der Verschluß der Beinschlagader wird durch vorgelegte Gefäßnähte durchgeführt (transfemorale TAVI).

Bei Patienten mit stark verengten Beinschlagadern wird der kathetergestütze Aortenklappenersatz alternativ über die Herzspitze durchgeführt (transapikale TAVI). In aller Regel können die Patienten am Tage nach der Implantation der Aortenklappe auf die Normalstation zurückverlegt werden. Diesbezüglich werden in der Medizinischen Klinik II die perkutanen Klappentypen der beiden führenden Klappenhersteller verwendet: Medtronic Evolute Prothesen und Edwards Sapien III Prothesen.

Kathetergestütze Behandlung der Mitralklappenundichtigekeit (Mitralklappeninsuffizienz):

Die Undichtigkeit der Mitralklappe (Mitralklappeninsuffizienz) ist der zweithäufigste erworbene Herzklappenfehler. Die Mitralklappe reguliert den Blutfluss aus dem linken Vorhof des Herzens in die linke Herzkammer. Durch Öffnen der Herzklappe gelangt sauerstoffreiches Blut in die linke Herzkammer und bei Schluss der Klappe wird dieses weiter in den Körperkreislauf zur Versorgung der Organe von der linken Herzkammer gepumpt. Besteht eine Undichtigkeit der Mitralklappe (Mitralklappeninsuffizienz), so schliesst die Klappe nicht vollständig und ein Teil des Blutes fliesst zurück in den linken Vorhof und den Lungenkreislauf. Hierdurch kommt es bei den betroffenen Patienten zu Luftnot (Dyspnoe), Wassereinlagerungen und einer deutlichen Abnahme der Belastbarkeit im Alltag. Auf Dauer geht dies mit einer Schädigung des Herzmuskels einher, der zudem mit einer erheblichen Abnahme der alltäglichen Belastbarkeit als auch mit einer Einschränkung der Lebenserwartung einhergeht.

Bisher stellte die Operation der Mitralklappe das Standardverfahren dar. Für eine Vielzahl von Patienten mit Mitralklappeninsuffizienz jedoch kommt aufgrund schwerer Begleiterkrankungen, hohen Alters oder einer hochgradigen Einschränkung der Pumpfunktion des Herzens und des damit verbundenen hohen Operationsrisikos eine Operation nicht in Betracht. Sollte sich nach individueller Besprechung der Patienten mit den Kollegen der Herzchirurgie im „Heart Team“ für eine kathetergestützte Behandlung entschieden werden, stehen am Klinikum Kassel mit dem MitraClip® Verfahren der Firma Abbott und der Annuloplastie mittels Carillon® System der Firma Cardiac Dimensions zwei Behandlunsmöglichkeiten zur Verfügung:

MitraClip®: Die MitraClip®-Therapie ist das derzeit am besten etablierte Verfahren zur kathetergestützten Therapie der Mitralklappeninsuffizienz. Der Eingriff erfolgt in Vollnarkose. Über die Vene in der Leiste wird ein Katheter in den rechten Vorhof des Herzens und mittels Punktion der Vorhofscheidewand in den linken Vorhof vorgeschoben. Der MitraClip® befindet sich an der Spitze des Katheters. Unter Röntgen- und kontinuierlicher Ultraschallkontrolle erfolgt die exakte Positionierung des Clips zwischen den Mitralklappensegeln. Die Ultraschallkontrolle ermöglicht es den Clip zu Repositionieren ein optimales Ergebnis zu erzielen. Durch die Befestigung des Clips an den Mitralklappensegeln wird eine Doppelöffnung der Klappe erreicht, analog zu chirugischen Verfahren. Befindet sich der MitraClip® an der richtigen Stelle wird der Katheter entfernt.


Abbildung: MitraClip®


Abbildung: Durch die Befestigung des MitraClips® an den Mitralklappensegeln wird ein vollständigerer Schluss der Mitralklappe erreicht. In der Ultraschallaufnahme (rechts) zeigt sich nun eine Doppelöffnung der Mitralklappe.

Carillon® System: Ist die Mitralklappeninsuffizienz bedingt durch eine Erweiterung (Dilatation) des Mitralklappenrings, an dem die Mitralklappe befestigt ist, kann mit Hilfe des Carillon® System eine Annuloplastie (Verkleinerung) des Mitralklappenrings durchgeführt. Der Mitralklappenanulus ist in weiten Teilen von einem großen Blutgefäß umgeben, dem sogenannten Koronarvenensinus. Die Carillon-Therapie macht sich diese örtliche Nähe beider Strukturen zu Nutze. Ein Zusammenraffen des Koronarvenensinus bewirkt, dass sich der Umfang des Mitralklappenannulus verringert, sein Durchmesser verkleinert und sich so beide Segel wieder besser aneinander schmiegen können (Koaptation). Das Carillon wird über ein spezielles Einführsystem im Koronarvenensinus platziert. Das System besteht aus zwei sogenannten Ankern und einem Verbindungssteg. Zwischen den beiden Ankern wird das Gewebe um mehrere Zentimeter zusammengerafft und dadurch der Durchmesser des Mitralklappenrings reduziert. So können sich die beiden Segel der Mitralklappe wieder besser berühren und die undichte Mitralklappe kann wieder dichter schließen. 


Abbildung:
Links: Beginn der Implantation (mit undichter Klappe)
Rechts: Freigesetztes Implantat (mit dichter Klappe)
Notfall