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Kniegelenk | 1.2. Arthroskopische oder offene Verfahren bei Knorpelschäden

Der Gelenkknorpel ermöglicht als druckelastische Auflage die möglichst reibungsfreie Bewegung unserer Gelenke. Wird diese glatte Oberfläche durch einen Defekt oder durch Dauerabrieb beeinträchtigt kann die Funktion eines Gelenks erheblich gestört sein. Unter klinischen Gesichtspunkten unterscheiden wir akute Knorpelverletzungen vom chronischen Dauerschaden (Arthrose).

Akute Verletzungen entstehen durch ein Sporttrauma und sind eine häufige und schwerwiegende Begleitverletzung bei Kreuzband- oder Meniskusrissen. Chronischen Knorpelschäden liegt meist eine mechanische Ursache zugrunde. Ursachen am Kniegelenk können unbehandelte Kreuzbandrisse, Meniskusrisse oder Fehlstellungen der Beinachse O- oder X - Bein sein. In diesen Fällen sollte vor einer lokalen Therapie die Ursache behoben werden (Kreuzbandersatzoperation, Meniskustransplantation oder die Korrektur der Beinachse). Ist das Gelenk bereits sehr stark geschädigt, kann der Gelenkersatz mit einer Endoprothese erfolgen.

In den letzten Jahren wurden zahlreiche Verfahren zur Therapie von Knorpelschäden entwickelt. Die Knorpelglättung wird bei Verschleiß bedingten Rauhigkeiten (Arthrose) des Gelenkknorpels angewendet. Auch wenn nach einem Unfall ein Defekt mit instabilen Rändern besteht, so kann der Defekt durch eine Knorpelglättung stabilisiert werden. Diese Eingriffe werden bei einer Gelenkspiegelung mit kleinen Fräsen durchgeführt. Neuere Geräte tragen den Knorpel mittels Radiowellen ab. Damit können sehr glatte Oberflächen erzielt werden.

Die Knorpelglättung kommt bei großen akuten Knorpelschäden aber auch bei degenerativen Knorpelschäden (Arthrose) zum Einsatz. Eine Knorpelglättung erfordert nur eine kurze Entlastungsphase Bereits nach einigen Tagen, kann die Belastungsintensität im schmerzfreien Bereich gesteigert werden. Das Prinzip der Anbohrung ist die Eröffnung des Knochens um Zellen das einwachsen in den defekt zu ermöglichen. Diese Verfahren eignen sich bei kleinen Defekten.

Auch bei frischen größeren Defekten kann der Versuch einer Regenerat induzierenden Maßnahme sinnvoll sein, da diese Eingriffe als minimal-invasive Maßnahme während einer Arthroskopie durchführbar sind. Bei degenerativen Knorpelschäden (Arthrose) eignen sich Regenerat induzierende Maßnahmen weniger gut. Das entstehende und heilende neue Knorpelgewebe ist nur wenig belastbar. Daher sollte bis zu einer Zeit von 6-8 Wochen an Unterarmgehstützen entlastet werden.

Hat sich ein Knorpel-Knochenfragment gelöst, besteht die Möglichkeit es wieder anzuheften. Ursachen können sogenannte Flake-Frakturen nach Kniescheibenverrenkung (Patellaluxation) oder eine Osteochondrosis dissecans sein. Aus diesem Grunde empfehlen wir bei Hinweisen auf eine Patellaluxation frühzeitig eine Arthroskopie durchzuführen. Bei der Refixation wird das Fragment mit einer Schraube oder bioresorbierbaren Stiften wieder im Knochen verankert. Bei einer Knorpel-Knochen-Transplantation werden an wenig belasteten Stellen des Gelenkes Knorpel-Knochen-Zylinder entnommen und in einen Defekt gesetzt, der in einer stark belasteten Zone liegt.

Ein Nachteil dieser Methode ist, dass immer gesunde Anteile des Gelenkes bei der Transplantatentnahme geschädigt werden. Die Methode eignet sich für Defekte des Knie und Sprunggelenkes. Die Knorpel-Knochentransplantation erfolgt meist als offener Eingriff. Nur bei kleinen Verfahren ist ein arthroskopisches Vorgehen möglich. Die Osteochondrosis dissecans entwickelt sich am häufigsten an der inneren Kniegelenksrolle (medialer Femurcondylus). Bei kleinen und mittelgroßen Defektzonen kann auch der vordere Kniegelenksabschnitt als Spenderregion verwendet werden. Weitere Lokalisationen am Kniegelenk, die für die KKT in Frage kommen sind die äußere Oberschenkelrolle (lat. Femurcondylus) und die Kniescheibe (Patella).

Sehr selten ist die Indikation im Bereich der Gleitfläche der Kniescheibe. In der Regel lassen wir unsere Patienten 6 Wochen mit Unterarmstützen teil belasten. Zwölf Wochen postoperativ wird eine Kernspintomographie durchgeführt. Zwischen der 12. und 14. Woche erfolgt dann ggf. noch eine Kontroll-Arthroskopie. Finden sich bei diesen Untersuchungen keine Störungen, kann der Patient mit dem Sportaufbau wieder beginnen.

Die autologe Chondrozytentransplantation (ACT) eignet sich zur Therapie großer Knorpeldefekte ohne starke Knochenverluste. Bei einer Arthroskopie werden Knorpelzellen entnommen. Danach werden die Zellen im Labor vermehrt und anschließend in einer offenen Operation in den Defekt gespritzt. Damit die Zellen nicht in die Gelenkflüssigkeit gespült werden, wird ein Knochenhautlappen über den Defekt genäht. Wir wenden die autologe Chondrozyten-Transplantation nicht bei frischen Defekten, sondern nach fehlgeschlagenen anderen.

Therapiemaßnahmen bei großen posttraumatischen Defekten und bei großen Defekten bei Osteochondrosis dissecans an. Statt die Zellen unter einen Knochenhautlappen zu spritzen können die Zellen auch in einer bioabbaubaren Matrix kultiviert werden. Auf diese Weise sind zur autologen Knorpelzelltransplantation nur noch sehr kleine Hautschnitte notwendig. Die Nachbehandlung ist für den Erfolg operativer Maßnahmen am Gelenkknorpel von größter Wichtigkeit. Die Rehabilitation dauert bei diesem Verfahren wesentlich länger. Ca. acht Wochen müssen die Patienten mit Bodenkontakt (10-15 kg Fußsohlendruck) gehen, dann ist allmählicher Übergang auf Vollbelastung erlaubt. Dann kann mit dem Wiederaufbau der in der Regel stark verschmächtigten Muskulatur in Form eines Rehabilitationsprogrammes begonnen werden.

Wir empfehlen ein halbes Jahr nach ACT eine Kernspintomographie. In vielen Fällen muß aber offenbar noch deutlich länger mit Gelenk belastenden Sportarten abgewartet werden. Unter medizinischen Gesichtspunkten sollte der Wettkampfsport bei bestehenden Knorpelschäden vermieden werden.

Voraussetzung für die Wiederaufnahme von Risikosportarten ist eine freie Beweglichkeit, die Wiedererlangung der Muskelkraft und Koordination. Solange eine Schiene getragen wird und das Bein nicht voll belastet wird, sollte auf das Autofahren verzichtet werden. Leichte Arbeiten (Sitzen in der Schule) können schon nach ca. 20 Tagen wieder aufgenommen werden. Allzu lange Gehstrecken sollten jedoch gerade in der Frühphase vermieden werden.

Mittelschwere Arbeiten können nach ca. 8 Wochen aufgenommen werden. Vor der Wiederaufnahme schwerer körperlicher Arbeit sollte Ihr Arzt kontaktiert werden. Arbeitsausfälle bis zu 6 Monaten sind möglich. Die krankengymnastischen Übungen, die heute von den Krankenkassen bezahlt werden, reichen bei weitem nicht, um ein gutes Rehabilitationsergebnis zu erzielen. Daher ist es notwendig, dass erlernte Übungen in Eigenregie durchgeführt werden. Halten Sie das Bein in der jeweiligen Position für 30 Sekunden oder wiederholen Sie die Übung 15 - 30 mal. Legen Sie zwischen den einzelnen Übungen eine Pause von 20-30 Sekunden ein.

Sind die degenerativen Knorpelschäden (Arthrose) zu weit fortgeschritten, kann über die Implantation eines Kunstgelenkes (Endoprothese) nachgedacht werden. Beim jungen Patienten sollte der Einbau eines künstlichen Gelenkes aber so lange wie möglich hinausgezögert werden. Bewährt hat sich der Ersatz des Hüft-, Knie-, Schulter- und Sprunggelenkes. Spezielle Informationen zum Gelenkersatz und über die Ausübung von Sport mit Endoprothesen sind unter den Entsprechenden Rubriken auf dieser Web-Seite zu finden.

Notfall
 


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