> Kliniken > Klinikum Kassel > Kliniken & Institute > Hautklinik Kopie 13.03.2012 > Hauttumorzentrum  > Hauttumoren A-Z > Malignes Melanom
Kontakt  |  Impressum  |  Datenschutz  |  A  A  A 
 


Malignes Melanom

Das Maligne Melanom ist ein bösartiger Tumor, der von den pigmentbildenden Zellen der Haut, den Melanozyten, ausgeht. In der Regel spielt die lokale Ausbreitung und Infiltration ausgehend vom Primärtumor eine untergeordnete Rolle. Vielmehr bestimmt die Tendenz zur lymphogenen und hämatogenen Metastasierung in Abhängigkeit von einer Reihe von prognostischen Faktoren den Krankheitsverlauf.

Weltweit hat die Inzidenz des malignen Melanoms in den letzten Jahrzehnten erheblich zugenommen. Veränderungen in der Exposition gegenüber UV-Licht werden in erster Linie dafür verantwortlich gemacht. Die Inzidenz beträgt derzeit in Mitteleuropa 10–17 pro 100 000 Einwohner pro Jahr, in den USA 15–25 und in Australien etwa 50–60. Während früher eine deutliche Geschlechtspräferenz auf Seiten der Frauen (f:m=60:40) vorlag, zeigt sich heute nur noch ein geringfügiges Überwiegen bzw. zum Teil ein ausgeglichenes Geschlechterverhältnis. Der Manifestationsgipfel liegt zwischen dem 50. und 55. Lebensjahr, mit Ausnahme des Lentigo-maligna-Melanoms, welches bevorzugt in der 7. bis 9. Lebensdekade auftritt.

Die Ursache für die Entstehung des malignen Melanoms ist letztlich ungeklärt. Eine familiäre Häufung findet sich beim Nävusdysplasie-Syndrom (familial malignant melanoma syndrom), einem autosomal-dominant vererbten Krankheitsbild, das durch eine Vielzahl dysplastischer Nävuszellnävi gekennzeichnet ist, aus denen sich Melanome entwickeln können.

Allgemein ist auch bei Nichtvorliegen des Nävusdysplasie-Syndroms das Melanomrisiko erhöht, wenn Melanome in der Familie vorkamen. Eine polygenetisch vermittelte unterschiedliche Disposition scheint sich über die unterschiedliche Häufigkeit in verschiedenen ethnischen Gruppen und dem vermehrten Auftreten bei heller Haut und Haarfarbe (keltischer Komplexion) auszudrücken. Die Anzahl melanozytärer Nävi, speziell das gehäufte Vorkommen atypischer Nävi, birgt ein höheres Risiko für die Entwicklung eines malignen Melanoms. Auch auf kongenitalen Nävuszellnävi können sich im Laufe des Lebens maligne Melanome bilden.

Als exogener Risikofaktor gilt vor allem die UV-Strahlung, und zwar UV-B und UV-A. Die Anzahl und die Schwere von Sonnenbränden in der Kindheit und Jugend gelten als signifikante Risikofaktoren. Im Gegensatz zu den epithelialen malignen Tumoren der Haut spielt weniger die langfristige kumulative UV-Dosis eine Rolle sondern vielmehr die wiederholte akute UV-Belastung auf nicht vorgebräunter Haut.

Das maligne Melanom kann überall auf der Haut auftreten sowie in seltenen Fällen auch an den Schleimhäuten. Es entwickelt sich de novo oder aus einem vorbestehenden melanozytären Nävus. Bei Männern dominiert die Lokalisation Rumpf, bei Frauen ist häufig der Unterschenkel betroffen. Klinisch erscheint das maligne Melanom als unterschiedlich pigmentierter tief-dunkler bis schwarzer Tumor mit unregelmäßiger Begrenzung. Meist fällt es als „einsamer schwarzer Fleck“ auf heller und gesunder Haut auf. Andererseits kann es als auffallende atypische Läsion innerhalb weiterer zahlreicher bestehender atypischer Nävuszellnävi imponieren. Charakteristisch sind Asymmetrie und Unregelmäßigkeiten in Bezug auf Pigmentierung, Randbegrenzung und Oberfläche.

Klinisch hilfreich ist die ABCDE-Regel: A=Asymmetrie, B=Begrenzungsunregelmäßigkeiten, C=Colorit, D=Durchmesser, E=Erhabenheit. Zu den Initialzeichen bei frühen Melanomen zählt der Verlust der regelmäßigen Hautfelderung der Hautoberfläche über der Pigmentläsion. Es kommen auch amelanotische maligne Melanome vor, die praktisch kein Melanin enthalten. Das Melanom ist subjektiv symptomlos. Zeichen wie Juckreiz, Schmerzen, Nässen, Ulzeration oder Blutung deuten in der Regel auf einen weit fortgeschrittenen Primärtumor hin.

Klinisch werden vier Haupttypen des malignen Melanoms unterschieden:
Das superfiziell spreitende Melanom (SSM) kommt am häufigsten vor. Es tritt meist als münzgroßer rundlicher schwarzer Fleck mit mehr oder weniger erhabener Oberfläche in Erscheinung. Es zeichnet sich durch eine zunächst vorwiegend horizontal gerichtete Wachstumsphase aus. Bei sehr früher Erkennung kann es noch als Melanoma in situ vorliegen. Nach Durchbrechen der Basalmembran kommt es im Verlauf von Monaten bis Jahren allmählich zur Tiefeninvasion. Fokal kann auch ein sekundär knotiges Wachstum vorliegen. Andererseits können bei langem Bestehen umschriebene Aufhellungen innerhalb des Tumors, sogenannte Regressionszonen, auftreten, die als Folge eines lokalen immunologischen Geschehens mit einem Untergang und fibrotischen Umbau des Tumorgewebes einhergehen.

Das primär noduläre Melanom (PNM, NM) kann ebenso wie das SSM entweder auf dem Boden eines Nävuszellnävus oder de novo entstehen. Hierbei kommt es schon früh zu einem vertikal gerichteten Tumorwachstum. Noduläre Melanome erreichen daher häufig nur eine geringe horizontale Größenausdehnung, jedoch besteht bei Diagnosestellung nicht selten bereits eine hohe Tumordicke. Frühe Ulzerationen und Blutungen sind nicht ungewöhnlich.

Tabelle 28.1. Häufigkeit der histologischen Melanomtypen
Superfiziell spreitendes Melanom 50 – 70 %
Primär noduläres Melanom 15 – 30 %
Lentigo-maligna-Melanom 4 – 10 %
Akrolentiginöses Melanom 2 – 8 %
andere oder nicht klassifizierbare Melanome ≈ 5 %

Das Lentigo-maligna-Melanom (LMM) entwickelt sich nach Jahren bis Jahrzehnten innerhalb einer vorbestehenden Lentigo maligna. Das vertikale Tumorwachstum macht sich initial als palpable Erhabenheit, später als knotige Veränderung bemerkbar. Entsprechend der Altersverteilung der Lentigo maligna liegt auch der Erkrankungsgipfel des LMM im hohen Lebensalter. Prädilektionsstellen sind die lichtexponierten Areale wie Gesicht, Hals und in seltenen Fällen die Unterarme sowie bei Frauen die Unterschenkel.

Das akrolentiginöse Melanom (ALM) kommt in erster Linie in Hautarealen vor, an denen keine Haarfollikel lokalisiert sind. Es entwickelt sich häufig an der Leistenhaut von Handflächen und Fingern, Zehen und Fußsohlen. Akrolentiginöse Melanome können auch unterhalb des Zehen- oder Fingernagels lokalisiert sein. Dabei geht die Pigmentierung meist auf den Nagelfalz über (Hutchinson’sches Zeichen), was zur Abgrenzung gegenüber subungualen Hämatomen hilfreich ist. Akrolentiginöse Melanome haben ebenso wie die nodulären Melanome eine wesentlich ungünstigere Prognose als die anderen Melanomtypen.

Die Zuordnung zu den oben beschriebenen Melanomtypen ist nicht immer eindeutig zu treffen. Amelanotische Melanome sind häufig noduläre oder superfiziell spreitende Melanome.

Zu den seltenen Melanom-Typen gehört u.a. das Schleimhautmelanom, welches an der Mundschleimhaut, der Genitalschleimhaut in seltenen Fällen auch der Rektum- oder Analschleimhaut lokalisiert sein kann. Ferner kommen Melanome im Bereich des Auges vor. Diese können von der Aderhaut, der Iris oder den Konjunktiven ausgehen.
Für den Patienten ist die frühzeitige Erkennung eines malignen Melanoms einschließlich seiner möglichen Präkursoren von vitaler Bedeutung. Der Dermatologe gewinnt im Laufe seiner langjährigen Ausbildung einen geschulten Blick für eine hinreichend sichere klinische Verdachtsdiagnose. Unterstützend wird die Dermatoskopie angewendet, die die diagnostische Treffsicherheit erhöht und die Abgrenzung anderer Pigmenttumoren erleichtert.

Die wichtigsten Differentialdiagnosen zum malignen Melanom sind pigmentierte seborrhoische und aktinische Keratosen, pigmentierte Basaliome, thrombosierte Hämangiome, dysplastische Nävuszellnävi und blaue Nävi. Die diagnostische Sicherung erfolgt letztlich nur durch den histologischen Befund. Jeder verdächtige Pigmenttumor sollte stets komplett exzidiert werden, mit histopathologischer Bestätigung der In-toto-Exzision. Bei eindeutigem klinischen Verdacht auf ein malignes Melanom kann die Erstexzision bereits mit einem Sicherheitsabstand von 1 cm erfolgen. Als Ausnahmen bezüglich der diagnostischen kompletten Exzision gelten unklare Fälle von Lentigo-maligna-Melanomen, akrolentiginösen Melanomen oder Schleimhautmelanomen. Hier kann zunächst die diagnostische Stanzbiopsie zur Diagnosesicherung erfolgen, da in diesen Fällen die komplette Exzision in der Regel größer und aufwendiger ausfällt.

Das feingewebliche Bild des malignen Melanoms ist charakterisiert durch das Vorliegen atypischer Melanozyten mit breitem und hellem Zytoplasma. Gehäuft sind Mitosen erkennbar. Die Melanozyten durchsetzen alle Lagen der Epidermis sowie je nach Invasionsgrad das Korium und die Subkutis. Entsprechend der Wachstumsrichtung sind die Typen SSM und NM im histologischen Bild zu unterscheiden. Das Lentigo-maligna-Melanom ist durch das Überschreiten der Basalmembran innerhalb der vorbestehenden Lentigo maligna zu erkennen. Das akrolentiginöse Melanom zeigt atypische Melanozyten innerhalb der basalen Epidermis mit fokalem Durchbruch der Basalmembran und möglichem nodulären Wachstum. Histologisch besteht Ähnlichkeit zum LMM. Neben der Bestimmung des Melanomtyps wird in der Beurteilung des Primärtumors ein Mikrostaging zur prognostischen Einstufung vorgenommen.

Die nach Breslow bestimmte maximale Tumordicke wird durch Messung von der Tumoroberfläche bis zur tiefsten Tumorausdehnung ermittelt. Die Breslow-Dicke gilt als wichtigster prognostischer Parameter im Stadium I und II. Der Clark-Level bezeichnet den Grad der Invasion orientierend an den Hautschichten und reicht vom Melanoma in situ (=Level I) bis zur Infiltration der Subkutis (= Level V).

Der Krankheitsverlauf bei malignem Melanom ist vom Stadium und einer Reihe von prognostischen Faktoren abhängig, im Einzelfall aber nicht vorhersagbar. Entscheidend ist die möglichst frühzeitige Diagnosestellung und adäquate Behandlung.
Zum Zeitpunkt der Diagnosestellung befinden sich über 90% der Patienten im Stadium I und II (= nur Primärtumor). Die 10-Jahresüberlebensrate im Gesamtkollektiv liegt bei ca. 75-85%. Die wichtigsten prognostischen Parameter sind, in abnehmender Rangfolge, die maximale Tumordicke nach Breslow, Ulzeration, der Clark-Level, eine Mikrometastasierung in den regionären Lymphknoten, das Geschlecht (Männer schlechter als Frauen), die Lokalisation (Kapillitium, Hals, Oberarm, Stamm) und der Tumortyp.

Aus den klinischen und histopathologischen Befunden ergibt sich die Stadieneinteilung des malignen Melanoms nach AJCC 2002 (s. Tab. 28.2).

Tabelle 28.2. Stadieneinteilung des malignen Melanoms (nach American Joint Committee on Cancer AJCC 2002)
Stadium Primärtumor Metastasierung
0 Melanoma in situ -
IA ≤ 1,0 mm, keine Ulzeration -
IB ≤1,0 mm mit Ulzeration oder Clark Level IV oder V
1,01 – 2,0 mm, keine Ulzeration
-
IIA 1,01 – 2,0 mm, mit Ulzeration
2,01 – 4,0 mm, keine Ulzeration
-
IIB 2,01 – 4,0 mm mit Ulzeration
> 4,0 mm, keine Ulzeration
-
IIC > 4,0 mm mit Ulzeration -
IIIA jede Tumordicke, keine Ulzeration Mikrometastasen
IIIB jede Tumordicke mit Ulzeration
jede Tumordicke, keine Ulzeration
jede Tumordicke ± Ulzeration
Mikrometastasen
bis zu drei Makrometastasen
keine aber Satelliten- und/oder
In-transit-Metastasen
IIIC jede Tumordicke mit Ulzeration
jede Tumordicke ± Ulzeration
bis zu drei Makrometastasen
vier oder mehr Makrometastasen oder kapselüberschreitender Lymphknotenbefall oder Satelliten und/oder In-transit-Metastasen mit Lymphknotenbefall
IV   Fernmetastasen


Zur apparativen Diagnostik in der präoperativen Phase kann die hochauflösende 20 MHz-Sonographie eingesetzt werden. Sie erlaubt die annähernde Bestimmung der maximalen Tumordicke in situ, so dass danach die weitere Therapieplanung ausgerichtet werden kann. Zur Ausbreitungsdiagnostik bei histologisch bestätigtem malignem Melanom werden Röntgen Thorax, Sono Abdomen, Lymphknotensonographie sowie in Abhängigkeit der prognostischen Konstellation CT Schädel, Skelettszintigraphie etc. durchgeführt.

Die operative Therapie des Primärtumors kann einzeitig oder zweizeitig erfolgen. Bei zweizeitigem Vorgehen erfolgt zunächst die diagnostische Exzision des Tumors. Wie oben erwähnt, sollte jede verdächtige Pigmentläsion stets vollständig entfernt werden. Ein geringer Sicherheitsabstand von 5 mm wird dabei empfohlen. Nach Erhalt der Histologie erfolgt die endgültige weite lokale Exzision des Primärtumors mit einem Sicherheitsabstand, der sich primär an der Tumordicke orientiert.

Bei In-situ-Melanomen ist ein Sicherheitsabstand von 0,5 cm ausreichend. Bei einer Tumordicke nach Breslow ≤2 mm werden 1 cm und über 2 mm werden 2 cm Sicherheitsabstand empfohlen. Bei Vorliegen weiterer ungünstiger Prognosefaktoren wie Ulzeration, Regression oder ungünstiger Lokalisation sollte eher ein größerer Sicherheitsabstand eingehalten werden. Zur Tiefe erfolgt die Exzision bis auf Höhe der Faszie. Bei klinisch eindeutigem Verdacht auf ein malignes Melanom kann die diagnostische Exzision auch einen Sicherheitsabstand von 1 cm beinhalten. Bei einer Tumordicke unter 2 mm ist somit der Primärtumor bereits einzeitig versorgt.
Für das Lentigo-maligna-Melanom und das akrolentiginöse Melanom werden im allgemeinen geringere Sicherheitsabstände als ausreichend erachtet. Dies gilt insbesondere dann, wenn es sich um ausgedehnte Tumoren in ästhetisch und/oder funktionell wichtigen Regionen wie Gesicht und Phalangen handelt. Amputationen der Finger oder Zehen sollten nicht aus einer statischen Einhaltung der Sicherheitsabstände heraus erforderlich werden sondern können bei sehr ausgedehntem Befund allenfalls zur kompletten Exzision des Primärtumors erforderlich werden. Bei subungualer Lokalisation wird in der Regel die Exzision des gesamten Nagelapparats einschließlich der Nagelmatrix durchgeführt. Bei weiterer Ausdehnung kann eine Endgliedamputation erforderlich werden.

Bei Tumoren an Rumpf und Extremitäten ist es bei Sicherheitsabständen von 1 bis 2 cm in der Regel möglich, den resultierenden Defekt mittels großer Dehnungsplastik, Verschiebeplastik oder Rotationsplastik zu decken. Lediglich an den distalen Extremitäten sind aufgrund der geringen Verschieblichkeit der Haut nicht selten Transplantate erforderlich.

Die Ausrichtung der spindelförmigen Exzisionbiopsie ebenso die wie der Dehnungsplastik nach weiter lokaler Exzision sollte stets in Längsrichtung auf die regionäre Lymphknotenstation ausgerichtet sein. Dadurch werden Abweichungen des Lymphabflusses aus der Region des Primärtumors vermieden. Die Sentinel-Lymphonodektomie wird ab einer Tumordicke von über 1 mm empfohlen. Sie hat die Durchführung der früher kontrovers diskutierten elektiven Lymphknotendissektion (ELND) weitgehend ersetzt, da die radikale Lymphknotendissektion nur noch bei positivem Lymphknotenbefall durchgeführt wird. Lediglich im Kopf-Hals-Bereich zeigt die Sentinel-Lymphonodektomie keine ausreichende Sensitivität und Spezifität, so dass hier alternativ eine funktionelle Neck dissection häufig als zusätzliche Maßnahme zur Sentinel-Lymphonodektomie durchgeführt wird
.
Die Sentinel-Lymphonodektomie dient der Identifikation, Exstirpation und exakten histopathologischen Aufarbeitung des ersten primären Lymphknotens im regionären Lymphabstromgebiet. Dabei erfolgt die Injektion von radioaktivem Technetium-Nanocoll in der Umgebung des Primärtumors streng intrakutan. Die Dosis des Radionuklids richtet sich danach, ob die Sentinel-Lymphonodektomie am gleichen Tag oder am darauffolgenden Tag durchgeführt wird. Mittels Gammakamera erfolgt die Detektion des Lymphabflussweges, der am Rumpf auch bilateral oder axillo-inguinal erfolgen kann. Sämtliche betroffenen Sentinel-Lymphknoten sollten exstirpiert werden. Intraoperativ wird zur genauen Lokalisation des Sentinel-Lymphknotens eine Gammasonde verwendet. Die histopathologische Aufarbeitung des Sentinel-Lymphknotens sollte standardisiert erfolgen, wobei je nach Größe entweder komplette serielle Schnitte angefertigt werden oder in Millimeterschritten der Lymphknoten aufgearbeitet wird (s. Kap. 11.6). Nach Durchführung der Sentinel-Lymphonodektomie erfolgt die weite lokale Nachexzision entsprechend der oben angeführten Sicherheitsabstände.

Bei positivem Metastasennachweis im Sentinel-Lymphknoten ist die Indikation zur radikalen therapeutischen Lymphknotendissektion gegeben. Dies gilt insbesondere bei Kapseldurchbruch sowie einem metastatischen Befall > 2 mm. Inwieweit die konsekutive radikale therapeutische Lymphknotendissektion bei geringgradigem metastatischen Befall einen Überlebensvorteil bringt, wird derzeit in klinischen Studien überprüft.

Bei klinisch palpablen und/oder sonographisch detektierten Lymphknotenmetastasen ist die therapeutische Lymphknotendissektion (TLND) indiziert. Zur diagnostischen Sicherung kann ihr auch die selektive Exstirpation des suspekten Lymphknotens vorausgehen.

Bei Vorliegen von kutanen oder subkutanen Metastasen ist die chirurgische Exzision die Therapie der Wahl. Lokalrezidive sowie Satelliten- und In-transit-Metastasen sollten ebenfalls möglichst komplett exzidiert werden. Als palliative Alternative bei multiplen disseminierten Hautmetastasen gilt die Kryochirurgie.

Die Metastasenchirurgie im Falle von Fernmetastasen der Haut oder der inneren Organe sollte im Einzelfall differenziert beurteilt werden. Solitäre oder einzelne wenige Metastasen können bei entsprechend gegebener Operabilität komplett entfernt werden. Ferner verfolgt die Metastasenchirurgie das Ziel der Reduktion lokaler Komplikationen sowie der Behebung von Einschränkungen der Lebensqualität.

Die Strahlentherapie spielt in der Therapie des primären malignen Melanoms eine untergeordnete Rolle. Sie kommt in erster Linie bei Fernmetastasen, vor allem bei zerebralen, pulmonalen und Knochenmetastasen zum Einsatz und zeigt dort gutes Ansprechen.

In Abhängigkeit vom Stadium des malignen Melanoms ist eine Immuntherapie, Chemotherapie bzw. Chemo-Immuntherapie indiziert. Bezüglich der Indikationen, Schemata und Durchführung wird auf die entsprechende Literatur verwiesen.


Notfall