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Interventionelle Kardiologie


Interventionelle Kardiologie
Diagnostischer Herzkatheter / Linksherzkatheter, Rechtsherzkatheter, Bestimmung der funktionellen Flußreserve (FFR-Messung)
Herzkatheterintervention, PTCA und Stentimplantation, Herzinfarktversorgung / 24 Std.-Katheterbereitschaft, Rotablation, Rekanalisation chronischer Koronarverschlüsse
Interventioneller Verschluss des offenen Foramen oval (PFO) und des Vorhofseptumdefkt vom TYP II (ASD II)
Interventioneller Verschluss des linken Vorhofohres
Renale Denervierung bei schwerer arterieller Hypertonie
Myokardbiopsie
Perikardpunktion



Diagnostischer Herzkatheter / Linksherzkatheter

Unter der interventionellen Kardiologie versteht man alle Eingriffe am Herzen, die mittels Herzkatheter unter Röntgenkontrolle vorgenommen werden. Diese können sowohl von der Beinschlagader als auch von der Armschlagader durchgeführt werden. Nach Einsetzen einer kleinen Einführungsschleuse in die Schlagader unter lokaler Betäubung werden Katheter zum Herzen vorgeführt. Mit verschiedenen Kathetertypen können die rechte und die linke Herzkranzarterie (Herzschlagader) aufgesucht werden. Unter der Verwendung von Kontrastmittel werden die Herzkranzgefäße unter Röntgenkontrolle dargestellt. Die linke Herzkammer kann ebenso wie die rechte Herzkammer mit verschiedenen Kathetern untersucht und mit Kontrastmittel dargestellt werden. Die alleinige Darstellung der Herzkranzgefäße und/oder der Herzkammer wird als "diagnostische Herzkatheteruntersuchung" bezeichnet. Sie dient insbesondere der Klärung, inwieweit eine koronare Herzerkrankung vorliegt. Aber auch Herzklappenerkrankungen können hiermit diagnostiziert und quantifiziert werden. Eine koronare Herzerkrankung besteht dann, wenn eine oder mehrere der Herzkranzarterien verengt oder gar verschlossen sind. Die koronare Herzerkrankung ist die Ursache des Herzinfarktes und stellt unverändert die häufigste Todesursache in den Industrieländern dar. 


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Rechtsherzkatheter

Hierbei erfolgt die Untersuchung kardiovaskulärer und pulmonaler Krankheitsbilder mit Bestimmung der Blutdruckwerte im rechten Herzen und in der Lunge, der Gefäßwiderstände der Lungengefäße und des Herzzeitminutenvolumens in Ruhe und ggf. bei Belastung. Der Rechtsherzkatheter gibt dann Aufschlüsse über das Ausmaß von Klappenerkrankungen, der Leistungsfähigkeit des Herzens, aber auch Erkrankungen der Lungenstrombahn.


Bestimmung der funktionellen Flußreserve (FFR-Messung)

Bei einem Teil der Patienten mit Einengung in den Herzkranzgefäßen gehört die Bestimmung der funktionellen Flußreserve zu einer "diagnostischen Herzkatheteruntersuchung". Nicht jede Einengung führt tatsächlich zu einer Minderdurchblutung des Herzmuskelgewebes. Auch ist die angiographische Darstellung mit Kontrastmittel und Röntgendurchleuchtung nicht bei allen Einengungen von Herzkranzgefäßen aussagekräftig genug. Zur Objektivierung der Relevanz einer Einengung der Herzkranzgefäße wird daher bei einem Teil der Patienten eine funktionelle Flußreserve bestimmt. Über einen speziellen Herzkatheterdraht, der in die Herzkranzarterie vorgeführt wird, kann nach Medikamentenbelastung des Patienten die funktionelle Relevanz der Einengung bestimmt werden. Dieses System der funktionellen Flußreservenbestimmung (FFR-Messung) ist in den Herzkatheterlaboren der Med. Klinik II implementiert. Hierdurch kann unterschieden werden, inwieweit eine Stenose (Gefäßeinengung) relevant für den Patienten ist, ob die Stenose mittels Aufdehnung und Implantation eines Stents behandelt werden muß oder ob die Stenose funktionell nicht so bedeutsam ist und eine medikamentöse Therapie ausreicht.


Herzkatheterintervention PTCA und Stent-Implantation

Stellt man bei einer "diagnostischen Herzkatheteruntersuchung" oder zusätzlich in der FFR-Untersuchung eine relevante Einengung einer Herzkranzarterie fest, erfolgt in der Regel innerhalb der gleichen Untersuchung eine "Herzkatheterintervention". Unter einer "Herzkatheterintervention" wird die Ballonaufdehnung (PTCA), meistens gefolgt von einer Stent-Implantation (Implantation einer Gefäßstützte) im Bereich der verengten Herzkranzarterie verstanden. Der Dilatationskatheter wird mit leerem Ballon über einen dünnen Draht durch die Verengung der Herzkranzarterie geführt. Der Ballon wird nachfolgend mit hohem Druck aufgeblasen und dehnt sich so auf einen Durchmesser von 2 – 4 mm je nach Größe des Gefäßes auf. Das Material des Ballons ist so beschaffen, daß es auch bei sehr hohem Druck nicht weiter nachgibt und der Durchmesser annähernd gleich bleibt. So wird gesichert, daß die Herzkranzarterie bei der Dilatation nicht platzt. Auf der anderen Seite sind die Ballons so flexibel, daß sie sich den Krümmungen der Gefäße anpassen. In der Regel erfolgt nachfolgend die Implantation eines Stens. Der Stent ist ein Gitter aus einer Metalllegierung, die auf einem entleerten Ballon montiert ist und sich beim Aufblasen mit dem Ballon entfaltet. Im Bereich der Gefäßeinengung wird der Ballon aufgeblasen und der Stent entfaltet. Anschließend wird der Ballon wieder abgelassen und entfernt. Der Stent verbleibt nun in der Einengung und verhindert, daß das Gefäß wieder "zusammenschnurrt".

„Bare-metal“ Stents (BMS), „Drug-eluting“ Stents (DES), „Drug-eluting“ Ballons (DEB) und „Komplett bioresorbierbarer DE-Stent“:

„Die ersten Stents waren reine Metall-Stents, sogenannte „Bare-metal“ Stents (BMS). Diese haben den Nachteil, dass es bei einem Teil der Patienten durch eine überschließende Wundheilung zu Wiedereinengungen in dem mit einem Stent versorgten Gefäßareal kommt. Daher wurden Stents entwickelt, die ein Medikament abgeben, dass diese überschießende Wundheilung weitgehend unter bindet. Diese „Drug-eluting“ Stents (DES) werden im Klinikum zu ca. 85% eingesetzt. Der Nachteil dieser modernen Drug-eluting Stents ist jedoch, dass eine verlängerte Blutverdünnung mit Blutplättchenhemmern im Vergleich zu Bare-metal Stents notwendig ist. Daher werden bei Patienten mit einem erhöhten Blutungsrisiko oder bereits bestehender Notwendigkeit zu einer Blutverdünnung bei einer künstlichen Herzklappe oder Vorhofflimmern noch unverändert Bare-metal Stents eingesetzt.

Kommt es innerhalb eines Stents zu einer erneuten Gefäßverengung zum Beispiel durch eine überschießende Wundheilung, kann zwar prinzipiell erneut ein Stent in den Stent gesetzt werden. Hier bietet sich jedoch die sinnvolle Möglichkeit, einen medikamentenbeschichteten Ballon (Drug-eluting Balloon: DEB) zu verwenden. Über diesen Ballon wird das Medikament an den alten, bereits vor einiger Zeit implantierten Stent übertragen, so dass die erneute Wiedereinengung in diesem Gefäßsegment weitgehend verhindert wird, ohne dass ein erneuter Stent implantiert werden muss.
Ein Nachteil aller Stent ist jedoch, dass nach Einwachsen und Abheilung in dem ehemalig eingeengten Gefäßsegment lebenslang ein Stentgerüst verbleibt. Dadurch ist die Beweglichkeit in diesem Gefäßsegment verringert. Daher ist die neuste Entwicklung, Stents zu verwenden, die einerseits sowohl medikamentenabgebend sind wie die Drug-eluting Stents, auf der anderen Seite sich deren Stentstreben über die nächsten 1 bis 3 Jahre komplett auflösen. Das Klinikum Kassel ist eines der ersten Krankenhäuser, die diesen modernen „Komplett bioresorbierbarer DE-Stent“ einsetzen dürfen.“

Damit es deutlich seltener zu einer Wiedereinengung der Herzkranzgefäße nach Einsetzen eines Stents durch eine überschießende Wundheilung kommt, werden in ca. 85 % der Fälle medikamentenbeschichtete Stents verwendet.

 


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Herzinfarktversorgung/24-Std.-Katheterbereitschaft

Ursache eines Herzinfarktes ist in der Regel der akute Verschluß eines der drei Herzkranzgefäße. Je schneller das Herzkranzgefäß wiedereröffnet werden kann, desto besser ist die Überlebenswahrscheinlichkeit des Patienten und umso geringer ist der Schaden für das Herz. Daher ist es bei einem Herzinfarkt wichtig, daß der Patient bei Auftreten der typischen Symptome eines Herzinfarktes unverzüglich den Rettungsdienst ruft und so schnell wie möglich einer Herzkatheteruntersuchung zugeführt wird. Dabei wird mittels eines dünnen Drahtes (Mandrin) der Verschluß des Gefäßes passiert und über den Mandrin ein Absaugkatheter vorgeführt (Thrombusaspiration). Danach ist die Arterie in aller Regel wieder gut durchgängig; es verbleibt häufig aber noch die zugrundeliegende Läsion und Einengung des Gefäßes. Daher wird nachfolgend in der Regel eine Ballondilatation (PTCA) durchgeführt. Um das Ergebnis weiter zu verbessern, wird abschließend ein Stent implantiert, der die Arterien nach der Dilatation aktiv offen halten soll.

Die Med. Klinik II des Klinikum Kassel hält hierfür eine 24-Std.-Katheterbereitschaft an 365 Tagen zur Verfügung. Fünf erfahrene Interventionisten der Med. Klinik II stehen zur Verfügung, um tags wie nachts an jedem Tag des Jahres bei Patienten mit einem akuten Herzinfarkt innerhalb von 30 Minuten einen Herzkatheter durchzuführen und das verschlossene Herzkranzgefäß wieder zu öffnen. In den letzten Jahren versorgte das Team der Med. Klinik II 550 – 600 Patienten mit einem akuten Herzinfarkt pro Jahr.

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Rotablation

Einige Herzkranzgefäße weisen derart harte und stark verkalkte Gefäßeinengungen (Stenosen bzw. Gefäßverschlüsse) auf, so daß diese Gefäße mit einer konventionellen Ballonaufdehnung (PTCA) nicht erfolgreich aufgeweitet und behandelt werden können. Daher steht in der Med. Klinik II die technische Möglichkeit einer Rotablation zur Verfügung. Hierbei wird ein hoch frequent rotierender Diamantbohrer zur Erweiterung bzw. zur Wiedereröffnung des Gefäßes genutzt. Nachdem das Gefäß durch die Rotablation eröffnet und erweitert wurde, kann nachfolgend eine konventionelle Ballonangioplastie (PTCA) durchgeführt und Stents implantiert werden.

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Rekanalisation chronischer Koronarverschlüsse

Bei einigen Patienten kommt es zu langsamen Verschlüssen der Herzkranzgefäße, ohne daß dies mit einem Herzinfarkt einhergeht. Die eigentlich von dem Gefäß versorgten Herzmuskelabschnitte werden über Umgehungskreisläufe (sogenannte Kollateralen) mit Blut versorgt. Dieser Blutfluß reicht in der Regel in Ruhe aus, um keine Beschwerden zu verursachen. Bei Belastung haben diese Patienten häufig jedoch starke pectanginöse Beschwerden. Durch neu etablierte Techniken können mit Hilfe neuer Materialien (Rekanalisationsdrähte, Mikrokatheter) auch chronische Koronarverschlüsse mit einer sehr hohen Erfolgsrate wiedereröffnet werden. Hier werden Techniken angewandt, bei denen sowohl der antegrade Weg durch das verschlossene Koronargefäß als auch der retrograde Weg über Kollateralen (Umgehungskreisläufe) gewählt werden kann.

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Interventioneller Verschluß des offenen Foramen ovale (PFO) und des Vorhofseptumdefektes vom Typ II (ASD II)

Bei bis zu 20 % der Bevölkerung verbleibt zwischen dem rechten und dem linken Vorhof eine funktionelle Öffnung, die sich bei Druckerhöhung im rechten Vorhof über den Druck des linken Vorhofes öffnen kann. Prinzipiell ist dieses nicht als krankhaft zu bewerten, jedoch kann es bei einem Teil der Patienten zu paradoxen Embolien kommen. Dies bedeutet, daß Blutgerinnsel von der venösen Seite des rechten Herzens über diese funktionelle Öffnung in die arterielle Seite des linken Herzens gelangen und somit Schlaganfälle auslösen können. Diese offenen Foramen ovale (PFO) können katheterinterventionell ebenso wie Vorhofscheidewanddefekte (ASD Typ II) verschlossen werden. Dabei wird ein Okkludersystem kathetergesteuert im Bereich des Herzscheidewanddefektes platziert und die Scheidewand vom rechten zum linken Herzen verschlossen.

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Verschluß des linken Vorhofohres

Bei Patienten mit Vorhofflimmern kommt es insbesondere im Bereich des linken Vorhofohres zu einem reduzierten Blutfluß und Ausbildung von Blutgerinnseln. Diese Blutgerinnsel können, wenn sie sich lösen und mit dem Blutstrom forttransportiert werden, zu Schlaganfällen führen und sind eine Hauptursache für Schlaganfälle in den industrialisierten Ländern. Daher müssen Patienten mit Vorhofflimmern mit blutverdünnenden Medikamenten behandelt werden (orale Antikoagulation). Unter der blutverdünnenden Therapie kommt es jedoch bei einem Teil der Patienten zu erheblichen Blutungskomplikationen oder aber die medikamentöse Therapieeinstellung auf die orale Antikoagulation weist sich als schwierig mit großen Schwankungen des Blutverdünnungswertes. Daher besteht bei einem kleinen Teil der Patienten die Indikation, das linke Vorhofohr mechanisch zu verschließen. Dieses wird, ebenso wie der interventionelle Verschluß des PFO oder des ASD II mittels Kathetertechnik über die Vene des Beines durchgeführt. Nach Durchstoßen der Vorhofscheidewand (transseptale Punktion) auf Vorhofebene wird der Applikationskatheter bis in das linke Vorhofohr vorgeführt und das Verschlußsystem, bestehend aus einem Nitionalkörper und einer Nitinolscheibe, im linken Vorhofohr platziert. Der Nitinolkörper fixiert das System im Bereich des linken Vorhofohres, während die Nitinolscheibe das Vorhofohr wie ein Teller vom übrigen Teil des linken Vorhofes abschließt.


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Renale Denervierung bei schwerer arterieller Hypertonie

Die arterielle Hypertonie ist eine der „Volkskrankheiten“ der westlichen Industrieländern und für viele Folgeerkrankungen wie Herzinfarkt und Schlaganfall mit verantwortlich. Bis zu einem Drittel aller Patienten mit einer arteriellen Hypertonie gelten als therapierefraktär, da bei ihnen auch unter mehrjähriger Therapie mit Kombinationen verschiedener Medikamente keine ausreichende Kontrolle des Blutdruckes zu erzielen ist. Eine zentrale Rolle bei den Patienten mit einer schweren arteriellen Hypertonie nimmt die Niere ein. Bei einer Überaktivität des Sympathischen Nervensystems kommt es über Nervenfasern, die an den Nierenarterien entlang ziehen, zu einer gesteigerten Ausschüttung von Hormonen und Botenstoffen aus der Niere, die zu einer Erhöhung des Blutdruckes führen. Mit der neuen Methode der „Renalen Denervierung“ steht erstmals ein Verfahren zur Verfügung, bei dem mittels Kathetertechnik in minimal-invasiver Form die Sympathischen Nervenfasern abladiert („verödet“) werden. Dabei werden 4 bis 6 Ablationspunkte pro Nierenarterie gesetzt, die zu einer Verödung der Sympathikusfasern führen. In Studien hat sich durch die Verwendung dieses neuen Verfahrens der Renalen Denervierung eine relevante und anhaltende Senkung des Blutdruckes zeigen lassen.“


Myokardbiopsie

Mit Hilfe von Biopsiezangen können aus dem Herzen Gewebeproben entnommen werden. Diese werden histologisch und biochemisch aufgearbeitet und können anschließend Auskunft geben über muskuläre oder entzündliche Erkrankungen des Herzens, so daß nachfolgend eine bessere und differenzierte Therapieentscheidung und Aussage zur Prognose der Erkrankung gemacht werden kann.


Perikardpunktion

Perikardpunktionen sind bei Ergüssen im Bereich des Herzbeutels (Perikard) entweder zur Entlastung notwendig oder erfolgen zum Teil auch zu diagnostischen Zwecken. Die durch die Perikardpunktion gewonnene Perikardflüssigkeit wird laborchemisch, mikrobiologisch und zytologisch aufgearbeitet, so daß hierüber Aufschlüsse über die Erkrankung gewonnen werden können.
Notfall