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Mögliche Fehlerquellen rechtzeitig erkennen

Hofgeismar/Helmarshausen, 3. Juni 2009. Die Kreiskliniken Hofgeismar und Helmarshausen haben ein Frühwarnsystem zur Vermeidung von Fehlern eingeführt: das Critical Incident Reporting System, kurz CIRS. Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter sind aufgerufen, Beinah-Ereignisse (critical incidents) und mögliche Fehlerquellen in den Kliniken zu melden, damit deren Ursache abgestellt werden kann – bevor etwas passiert.

Der strukturierte Prozess vom Erkennen bis zum Beseitigen eines Problems hat seine modernen Wurzeln in der Fliegerei und nennt sich Risikomanagement. Das hierdurch bedingte mittlerweile sehr hohe Qualitätsniveau der Fluggesellschaften in Bezug auf die Flugsicherheit nahmen einige angelsächsische Länder zum Anlass, Risikomanagementsysteme auch im Gesundheitssystem zu installieren. Ein wichtiges Werkzeug eines klinischen Risikomanagements ist CIRS als Meldesystem von Beinahe-Fehlern. Die Kreisklinik Wolfhagen war innerhalb der Gesundheit Nordhessen das Pilotprojekt bei der CIRS-Einführung, seit März dieses Jahres läuft auch in den Kreiskliniken Hofgeismar und Helmarshausen das Meldesystem. „Damit haben wir unser Qualitätsmanagement um einen zusätzlichen Baustein erweitert und tragen gleichzeitig zur weiteren Erhöhung der Patientensicherheit bei“, so Dr. Wilhelm Schmidt, Ärztlicher Direktor in Hofgeismar.

„Wir bauen dabei auf die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter, die Beinahe-Ereignisse und mögliche Fehlerquellen im Betrieb erkennen und melden“, sagt Pflegedirektor Peter Wieddekind. Daher ging CIRS mit einer Auftaktveranstaltung für alle Beschäftigten an den Start.

Die Meldung selbst erfolgt ganz einfach per Computer, wie Qualitätsmanagerin Sonja Bartsch berichtet. Einmal das CIRS-Symbol auf dem PC-Bildschirm anklicken und es öffnet sich ein Meldebogen, auf den die Beschäftigten ihre Beobachtungen eintragen können. Die Meldung wird anonymisiert, denn es geht nicht um Sanktionierung, sondern um die Vermeidung von Fehlern.

Das gemeldete Beinah-Ereignis geht an die CIRS-Beauftragte, eine Mitarbeiterin des Qualitätsmanagement. Je nach Dringlichkeit wird das geschilderte Problem sofort bearbeitet oder kommt auf die Tagesordnung der nächsten Sitzung der CIRS-Arbeitsgruppe. Daran ist die jeweilige Krankenhausleitung beteiligt, um eine schnelle Entscheidung über Maßnahmen zu ermöglichen.

Seit Mitte März sind in den Kreiskliniken Hofgeismar und Helmarshausen 14 Rückmeldungen eingegangen. Dabei ging es zum Beispiel um die Überprüfung der Tabletten für die Patienten. Bisher stellte eine Schwester die Tabletten zusammen, eine Kollegin überprüfte diese anhand der Medikationsliste. Da viele Arzneihersteller aus Kostengründen zu weißen Tabletten zurückgekehrt sind und zudem auf eine Prägung verzichten, ist die Kontrolle schwieriger geworden. Um trotzdem das Vier-Augen-Prinzip anwenden zu können, werden die Tabletten jetzt von zwei Pflegekräften zusammengestellt.

Als kritisch wurde auch die Verwechslungsgefahr von zwei verschiedenen Infusionslösungen erkannt, bei denen das Layout der Beschriftung sowie die Ampullengröße identisch war. Die Kreiskliniken informierten die Herstellerfirma, inzwischen gibt es eines der Medikamente nur noch in einer kleineren Ampulle.
Eine weitere Maßnahme zur Vermeidung von Fehlern ist die Einführung von Patientenarmbändchen. Diese erhalten alle Patienten vor diagnostischen und therapeutischen Eingriffen (zum Beispiel Spiegelungen, Katheteruntersuchungen, Operationen), um zusätzlich zur Identitätsprüfung durch das Personal eine weitere Kontrolle zu haben.

 

 
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