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Plattenepithelkarzinom der Haut

Das Plattenepithelkarzinom der Haut (Synonyme: spinozelluläres Karzinom, Stachelzellkarzinom, Spinaliom) ist ein maligner epithelialer Tumor, der durch invasives und destruierendes Wachstum sowie geringgradige Metastasierungsneigung gekennzeichnet ist. Es entsteht entweder de novo oder aus einer vorbestehenden Präkanzerose bzw. einem In-situ-Karzinom.

Das Plattenepithelkarzinom ist der zweithäufigste maligne Hauttumor nach dem Basalzellkarzinom. Die Erkrankungshäufigkeit reicht von 10 bis 50 pro 100 000 Einwohner pro Jahr und ist vom Breitengrad der entsprechenden Region abhängig. In Australien liegt die Inzidenz bei 160 pro 100.000. Der Erkrankungsgipfel liegt in der 7. bis 8. Lebensdekade mit einer Bevorzugung des männlichen Geschlechts. Prädisponiert sind hellhäutige Personen mit häufiger Sonnenexposition.

Die Abhängigkeit des Plattenepithelkarzinoms von der UVB-Strahlung ist noch deutlicher als beim Basalzellkarzinom. Dies spiegelt sich auch in der Lokalisationsverteilung wieder. Über 95% aller Plattenepithelkarzinome sind am Kapillitium, an den Ohren, an Stirn, Nase, Wangen, Unterlippe und am Handrücken lokalisiert. Bevorzugt sind Personen in Berufen mit chronischer Sonnenexposition betroffen. Die Latenz bis zur Karzinomentstehung aus einer vorbestehenden Präkanzerose kann bis zu 30 Jahre betragen. Ebenso wie die aktinische Schädigung führen chemische Karzinogene wie Teer, Arsen, Ruß, Mineralöle und Destillationsprodukte etc. nach chronischer Exposition und jahrelanger Latenz über die Ausbildung von Präkanzerosen zur Manifestation von invasiv wachsenden Plattenepithelkarzinomen. Straffe Unfall- oder Verbrennungsnarben, chronische entzündliche Erkrankungen sowie eine langfristige Immunsuppression stellen weitere Risikofaktoren für die Ausbildung von Plattenepithelkarzinomen dar.

Das Plattenepithelkarzinom wächst schneller als das Basalzellkarzinom und kann initial als hyperkeratotischer Herd in Erscheinung treten. Bei Größenzunahme kommt es meist zur Ulzeration mit einer mehr oder minder deutlichen Randbildung. Auch exophytisches Wachstum kommt vor. Der gesamte Tumor ist derb und kann die zur Tiefe und zur Seite angrenzenden Strukturen wie Knorpel, Knochen, Weichteile bereits frühzeitig infiltrieren. Subjektiv ist das Fortschreiten des Tumorgeschehens lange symptomlos. Charakteristisch für das Plattenepithelkarzinom ist das gleichzeitige Vorhandensein von aktinischen Keratosen sowie Zeichen einer chronischen Lichtschädigung der Haut.

Der Verlauf wird in erster Linie von der bestehenden Tumorausdehnung und der damit verbundenen Gewebezerstörung bestimmt. Bei Infiltration tiefer Strukturen und bei perineuraler Tumorausbreitung kommt es auch bei histologisch bestätigter in toto- Exzision nicht selten zu Lokalrezidiven. Die Metastasierungsrate kutaner Plattenepithelkarzinome ist relativ gering und liegt unter 3 bis 5%. Größe, Invasionstiefe und Differenzierungsgrad sind die wichtigsten Faktoren für die Metastasierungsneigung. Die Metastasierung erfolgt in der Regel zunächst in die regionäre Lymphknotenstation und erst später in andere Organe.

Plattenepithelkarzinome der Übergangsschleimhäute und der Schleimhäute zeigen häufig ein aggressiveres biologisches Verhalten. Das Lippenkarzinom, in über 90% an der sonnenexponierten Unterlippe lokalisiert, imponiert klinisch als hyperkeratotischer umschriebener Herd oder als erosiver bis ulzerierender Tumor. Häufig liegen neben dem manifesten Karzinom weitere präkanzeröse Veränderungen der restlichen Unterlippe vor. In der Literatur werden Metastasierungsraten zwischen 2 und 16% angegeben; auch hier in erster Linie abhängig von Tumorgröße, Invasionstiefe und Differenzierungsgrad.

Karzinome der Übergangsschleimhaut und Schleimhaut des männlichen und weiblichen Genitale weisen eine deutlich ungünstigere Prognose durch die häufig bereits früh einsetzende lymphogene und hämatogene Metastasierung auf. Von dermatologischer Seite ist die rechtzeitige Erkennung und Behandlung der Karzinomvorläufer bzw. Frühformen von Bedeutung, mit dementsprechender Weiterleitung an die Kollegen der entsprechenden Fachdisziplinen.

Verruköse Karzinome stellen eine Sonderform der Plattenepithelkarzinome der Haut dar. Sie sind durch ein ausgeprägtes exophytisches und papillomatöses Wachstum gekennzeichnet. Klinisch werden drei verschiedene jeweils hochdifferenzierte Karzinome unterschieden, die alle ein progressives Wachstum bei nur geringer Metastasierungsneigung gemeinsam haben. Die floride orale Papillomatose ist eine langsam wachsende papillomatöse Wucherung der Mundschleimhaut. Starkes Zigarettenrauchen sowie mechanische Irritationen durch Zahnprothesen stellen Risikofaktoren dar. Per continuitatem kommt es zur Invasion und zur Zerstörung tieferer Strukturen. Die Riesenkondylome Buschke-Löwenstein treten an den Übergangsschleimhäuten der Genitoanalregion auf. Sie sind gekennzeichnet durch blumenkohlartig exophytisches Wachstum und können aus jahrelang vorbestehenden Condylomata acuminata hervorgehen. Das Epithelioma cuniculatum wird bevorzugt bei älteren Männern an der Fußsohle beobachtet. Je nach klinischer Ausprägung kann es Ähnlichkeit mit einer Plantarwarze oder einem neuropathischem Ulkus aufweisen. Durch den Druck des Körpergewichts kommt es zu endophytischem Wachstum mit Infiltration des subkutanen Gewebes sowie später auch des Knochens.

Die Entnahme einer Probebiopsie mit histopathologischer Begutachtung ist unabdingbar für die Diagnosesicherung. Histologisch erkennt man ein invasives Tumorwachstum ausgehend von der Epidermis. Atypische Stachelzellen mit hyperchromatischen Kernen, Kernpolymorphie und reichlich Mitosen durchsetzen das Korium. Je nach Differenzierungsgrad neigen die Stachelzellen zur Verhornung, die in Form von Hornperlen sichtbar wird. Nach Broders werden die Plattenepithelkarzinome entsprechend ihrem Verhornungsgrad (Grad I-IV) eingeteilt. Hochdifferenzierte Karzinome (Grad I) haben einen hohen Anteil verhornender Zellen während undifferenzierte Karzinome (Grad IV) fast keine Verhornung innerhalb des Tumors aufweisen. Weitere histologische Prognosefaktoren sind maximale Tumordicke in Millimetern und histologischer Tumortyp (histologische Klassifizierung der WHO).
Die Therapie der Wahl ist die vollständige chirurgische Entfernung mit histopathologischer Aufarbeitung. Bei Lokalisation im Gesicht sowie fortgeschrittenen ulzerierten oder exophytischen Tumoren ist stets ein mikrographisch kontrolliertes chirurgisches Vorgehen anzuraten. Besonders ungünstige histologische Tumortypen wie z.B. der desmoplastische Typ sollten mit einem erweiterten Sicherheitsabstand exzidiert werden. Plastisch-rekonstruktive Verfahren sind bei ausgedehnten Tumoren und/oder besonderer Lokalisation zur Defektversorgung notwendig. Auch bei Patienten in reduziertem Allgemeinzustand oder hohem Alter ist die operative Therapie häufig die schnellere und damit schonendere Therapie im Vergleich zu mehrwöchigen Röntgentherapien mit z.T. für den Patienten belastenden Transportwegen.

Aufgrund des relativ geringen Metastasierungsrisikos und des häufig hohen Alters der Patienten ist in der Regel die klinische Palpation und sonographische Kontrolle der regionären Lymphknotenstation ausreichend. Bei ungünstigen histologischen Parametern wie hoher Tumordicke, niedrigem Differenzierungsgrad oder perineuraler Infiltration ist die Sentinel-Lymphonodektomie oder selektive bzw. funktionelle Lymphknotendissektion indiziert.

Die Behandlung mit Röntgenweichstrahlen wird fraktioniert in Einzeldosen von 2 bis 5 Gy bis zu einer Gesamtsdosis von 50 bis 70 Gy durchgeführt. Sie stellt die wirksamste nicht-operative Therapiemodalität dar. Aufgrund der hohen Effektivität der mikrographisch kontrollierten Chirurgie kommt der Strahlentherapie jedoch der Status der Therapie der zweiten Wahl zu. Die primäre Indikation zur Strahlentherapie kann gestellt werden, sofern Kontraindikation zur OP bestehen, ausgedehnte inoperable Tumoren, Non-in-sano-Resektionen oder nichtoperable Rezidivtumoren vorliegen. Plattenepithelkarzinome an Ohr, Nase oder in der Lidregion sollten primär nicht bestrahlt werden, da die Gefahr einer strahlenbedingten Knorpelschädigung besteht.

Bei inoperablen ebenso wie bei metastasierenden Karzinomen kommen palliativ eine systemische Chemotherapie mit Methotrexat oder verschiedene Polychemotherapieschemata z.B. mit Bleomycin und 5-Fluorouracil in Frage.
Die Tumornachsorge richtet sich vorwiegend auf die Region des Primärtumors und des Lymphabflussgebiets. Sie sollte innerhalb von fünf Jahren in je nach Tumordicke auszurichtenden Intervallen erfolgen.


Notfall