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Empfehlungen für die Primärtherapie des Mammacarcinoms

Die Therapie des Mammakarzinoms ist heute durch eine Individualisierung des Vorgehens gekennzeichnet. Ein zeitgemäßes Vorgehen ist immer interdisziplinär und schließt viele Fachrichtungen ein. Das Ausmaß des operativen Eingriffes wird in erster Linie vom klinischen und vom feingeweblichen Befund und vom Wunsch der Patientin bestimmt. Operationen mit vollständiger Entfernung des bösartigen Gewebes haben in erster Linie einen Einfluss auf die Rate des Wiederauftretens von Tumoren in derselben Brust und nicht auf die fünf oder zehn Jahresüberlebensraten. Es bieten sich drei prinzipielle Vorgehensweisen an:

Durch die Diagnose eines Mammakarzinoms erfährt die Patientin ein psychisches und physisches Trauma. Daher gehört es zu den Aufgaben des behandelnden Arztes, seine Patientin über die verschiedenen Therapieformen zu informieren und sie in den Entscheidungsprozeß für das am besten geeignete Verfahren einzubeziehen. Auf der Basis neuerer Erkenntnisse über die Tumorbiologie und den Krankheitsverlauf wurde in Verbindung mit einer modernen Bestrahlungstherapie das brusterhaltende Behandlungskonzept (BET) entwickelt.

Ziel dieses Vorgehens ist es, der Patientin die eigene Brust mit möglichst intaktem Erscheinungsbild und möglichst normaler Konsistenz zu erhalten, d.h. Wahren der „äußeren und inneren Kosmetik“, ohne die lokale Tumorkontrolle und die Chancen auf Heilung der Patientin zu gefährden.
Der Erfolg dieses Therapiekonzeptes hängt von der sorgfältigen Beachtung zahlreicher technischer und biologischer Faktoren ab. Voraussetzung dafür sind richtige Indikationsstellung, operative Erfahrung und eine räumlich und inhaltlich enge interdisziplinäre Kooperation von Operateur, Radiologen, Pathologen und Strahlentherapeuten.

Die brusterhaltende Therapie ist beim kleinen Mammakarzinom weltweit das Standardverfahren. Bei einer Minderheit der Patientinnen bleibt jedoch die modifizierte radikale Mastektomie die Therapie der Wahl. Die Entfernung der gesamten Brust bedeutet auf Grund der Veränderung des weiblichen Erscheinungsbildes für viele Frauen eine schwere psychische Belastung. Dieser Zustand kann heute durch den Wiederaufbau der Brust verbessert werden. Die plastische Chirurgie hat verschiedene Rekonstruktionsverfahren entwickelt, die eine Nachbildung der Brustform ermöglichen.

Operative Therapie

1. Tumorentfernung:
Bei der brusterhaltenden Therapie (BET) muss die Entfernung des Tumors im Gesunden gewährleistet sein. Das Operationspräparat soll während des Eingriffes durch den Pathologen hinsichtlich tumorfreier Randzonen kontrolliert werden. Das Präparat wird an mindestens zwei Stellen eindeutig markiert, um eine Seitenorientierung für die feingewebliche Untersuchung zu gewährleisten. Bei Verdacht auf Hautinfiltration oder Fixierung des Tumors an der Haut, soll eine Hautspindel in die Resektion eingeschlossen werden. Die Grundsätze der kosmetisch günstigen Schnittführung sind zu beachten, d.h. bogenförmige Hautschnitte sind den Radiärschnitten vorzuziehen.

Nicht tastbare, verdächtige Mammaveränderungen sind präoperativ durch Sonografie oder Mammografie zu markieren. Die Vollständigkeit der Entfernung von Microkalzifikationen, also ganz feinen Verkalkungen in der Mammographie, ist durch radiologische Untersuchung des entnommenen Gewebes zu überprüfen.
Um auch größere Tumoren mit gutem ästhetischen Ergebnis brusterhaltend operieren zu können, hat sich die intramammäre Verschiebeplastik mit Mobilisation und Rekonstruktion des Brustdrüsenkörpers bewährt.

Kontraindikationen für die brusterhaltende Therapie sind Multifokalität bzw. Zentrizität, d. h. Tumorherde sind über mehrere Anteile oder die gesamte Brust verteilt, eine ungünstige Brust-Tumorrelation, zentraler Sitz, inkomplette Tumorausschneidung auch nach (eventuell mehrmaliger) Nachresektion, Zeichen des inflammatorischen Karzinoms und ausgedehnte Lymphangiosis carcinomatosa (Befall von Lymphgefäßen in der Umgebung des Tumors).

Zusammenfassend gilt, daß die brusterhaltende Therapie bei angemessener Indikationsstellung und Technik der modifizierten radikalen Mastektomie bezüglich Rezidivfreiheit und Überlebenszeit gleichwertig ist. Dies zeigen internationale publizierte Langzeitstudien.

2. Modifizierte radikale Mastektomie:
Auf Grund der o.g. Kriterien ist nach wie vor bei ca. 20 - 30 % der Frauen eine modifizierte radikale Mastektomie notwendig.
Bei diesem Verfahren wird der gesamte Brustdrüsenkörper, einschließlich der oberflächlichen Schicht der Pectoralisfascie unter Belassung der Pectoralismuskeln zusammen mit den Lymphknoten der Axilla entfernt. Die Umschneidung der Mamma erfolgt – wenn nach Lage des Tumors möglich – in quer ovaler, leicht nach lateral ansteigender Verlaufsrichtung. Das Hautareal über dem Tumor sollte mit entfernt werden, wenn der Abstand zum Tumorbett weniger als 1 cm beträgt.

Grundsätzlich sollten alle Frauen über die Möglichkeit der verschiedenen Techniken der Brustrekonstruktion wie Silikonimplantate, Eigengewebe mit Vor- und Nachteilen (Narben, zusätzliche Eingriffe) und die Kostenübernahme durch den Versicherungsträger informiert werden.

3. Onkoplastische Operationen
Darunter versteht man die Zusammenführung ästhetischer und onkologischer Operationsprinzipien. Dies sind im Rahmen der Brusterhaltenden Therapie ( BET ):

Im Rahmen der Mastektomie:

Grundsätzlich sollten alle Frauen über die Möglichkeit der verschiedenen Techniken der Brustrekonstruktion wie Silikonimplanate, Eigengewebe mit Vor- und Nachteilen ( Narben, zusätzliche Eingriffe, und die Kostenübernahme durch die Versicherungsträger informiert werden.

4. Axilläre Lymphknotenentfernung
Die Abklärung des axillären Lymphknotenbefalls ist nach wie vor unverzichtbarer Bestandteil der chirurgischen Therapie des Mammakarzinoms, da sie den stärksten prognostischen Faktor liefert.
Die mit dem Vorliegen axillärer Lymphknotenmetastasen verbundene 10-Jahres-Mortalität ist etwa 30% höher als bei nicht befallenen Lymphknoten. Dabei hat die Anzahl der befallenen Lymphknoten einen wesentlichen Einfluss auf die Prognose.

Die Lymphonodektomie per se hat jedoch keinen Einfluss auf das gesamte Überleben. Sie ist allerdings mit einer relativ hohen Morbidität vergesellschaftet: Armlymphödeme, Bewegungseinschränkungen, Schulterschmerzen.
Die Einschränkung der Radikalität bei der axillären Lymphonodektomie wird zurzeit in Studien untersucht, oft wird inzwischen bei brusterhaltenden Operationen nur noch der Wächterlymphknoten entfernt.


5. Primäre präoperative (neoadjuvante) Chemotherapie:
Durch die neoadjuvante Chemotherapie d.h. vor der Operation kann die Rate der brusterhaltenden Chirurgie erhöht werden. Der wesentliche Vorteil dieses Therapiekonzeptes ist die Beurteilbarkeit des Ansprechens auf die jeweils verabreichte Chemotherapie.
Bemerkenswert ist, dass insbesondere das Ansprechen des Primärtumors auf die neoadjuvante Therapie in mehreren retrospektiven Studien mit der Prognose korreliert. Ein weiterer, wichtiger Punkt der neoadjuvanten Chemotherapie ist das inflammatorische Mammakarzinom. Hier wird nach feingeweblicher Sicherung zunächst die neoadjuvante Chemotherapie durchgeführt, anschließend die operative Sanierung und im Anschluss daran eine Fortführung der Chemotherapie.

Adjuvante Chemo- und Hormontherapie des Mammakarzinoms
Bei der adjuvanten d.h. nach erfolgter Operation durchgeführten medikamentösen Behandlung, für die im wesentlichen eine Polychemotherapie ( Kombination mehrerer Medikamente ) oder eine Antihormontherapie in Frage kommt, wird davon ausgegangen, dass die Patientinnen entsprechend den Ergebnissen der klinischen, technischen und pathologisch-histologischen Untersuchungen tumorfrei sind. Diese Definition der adjuvanten Therapie impliziert, dass nicht ein sichtbarer oder durch irgendeine Art und Weise diagnostizierbarer Tumorrest behandelt wird, sondern dass lediglich vermutete Mikrometastasen durch diese Therapieverfahren angegangen werden.

Der relative Gewinn für eine Patientin nach einer adjuvanten Therapie kann als relative Reduktion des Rezidivrisikos bezeichnet werden, welche erst unter Berücksichtigung der zugrunde liegenden Prognose eine Abschätzung des absoluten Gewinns für die Patientin erlaubt. So führt z.B. eine relative Reduktion des Rezidivrisikos um 30 % bei Patientinnen mit günstiger Prognose ohne Lymphknotenbefall zu einem deutlich kleineren absoluten Gewinn als bei Patientinnen mit Lymhpknotenbefall mit hohem Rezidivrisiko.
In Metaanalysen führt die Polychemotherapie nach 10 Jahren, insbesondere bei Patientinnen vor der Menopausezu einer signifikanten Verbesserung des Gesamtüberlebens.

Wurden vor einigen Jahren noch mehr oder weniger ausschließlich die Patientinnen mit Lymphknotenbefall mit einer Chemotherapie behandelt, so hat sich in den letzten Jahren eine Erweiterung der Indikation auch für Patientinnen ohne Lymphknotenbefall abgezeichnet. Als Standard der Chemotherapie kristallisieren sich gegenüber dem klassischen CMF- Schema, Alkylantien in Kombination mit Anthrazyklinen und Taxanen sowie in ausgewählten Fällen Platinhaltige Substanzen heraus ggf. kombiniert mit einer Antikörpertherapie.

Adjuvante endokrine Therapie
Die derzeitige adjuvante endokrine Therapie der Wahl bei allen prämenopausalen Patientinnen d.h. Frauen vor den Wechseljahren mit hormonrezeptor- positivem Tumor ist Tamoxifen in einer Dosierung von 20mg/Tag über 5 -10 Jahre. Ein weiterer Vorteil der 5-jährigen Tamoxifeneinnahme besteht in der signifikanten Reduktion der Inzidenz eines Mammakarzinoms der Gegenseite um 47%, ggf. kann nach Eintritt der Menopause umgestellt werden auf Aromatasehemmer. Bei Frauen nach den Wechseljahren werden bei Hormonrezeptor positivem Brustkrebs Aromatasehemmer über 5Jahre empfohlen, abhängig von Begleiterkrankungen oder Tamoxifen ggf. auch im Wechsel.

Notfall